腦出血是危害人類(lèi)生命及健康的重大疾病，對(duì)腦出血的防治研究一直被人們關(guān)注著，現(xiàn)僅就中西醫(yī)結(jié)合治療腦出血幾個(gè)關(guān)鍵問(wèn)題討論如下。

控制腦水腫、防止腦疝

20世紀(jì)60年代初，臨床醫(yī)生在嚴(yán)密的觀察下試著用甘露醇脫水治療腦出血，結(jié)果使許多病人獲救，說(shuō)明腦出血急性期可以應(yīng)用甘露醇脫水治療。腦出血后有諸多因素產(chǎn)生腦水腫高顱壓形成腦疝，要降低腦出血的病死率，首要措施是控制腦水腫和高顱壓，預(yù)防腦疝和搶救腦疝。因此，對(duì)急性腦出血病人要嚴(yán)密的觀察生命體征，特別是觀察瞳孔的變化，如病灶側(cè)瞳孔縮小則是腦疝早期，在此關(guān)鍵時(shí)刻及時(shí)應(yīng)用脫水藥物控制腦水腫及高顱壓，可防止腦疝的發(fā)生。脫水藥物首選甘露醇，但臨床觀察甘露醇有許多副反應(yīng)，特別是CT廣泛應(yīng)用于臨床以來(lái)，發(fā)現(xiàn)腦出血早期(6小時(shí)內(nèi))用甘露醇脫水治療可引起繼續(xù)出血等。

許多中藥或中藥制劑有脫水作用：如（1）新清開(kāi)靈注射液治療腦出血能顯著降低腦含水量、阻斷Ca超載、消除炎癥及保護(hù)基底膜等作用而減輕腦水腫；（2）醒腦靜注射液治療腦出血能顯著抑制炎癥細(xì)胞因子的釋放，降低細(xì)胞因子水平，故減少對(duì)腦組織的破壞作用而減輕腦水腫；（3）生大黃治療腦出血可減輕出血半球的腦水腫，改善急性腦出血血腦屏障的損傷，抑制AQP-4基因轉(zhuǎn)錄和翻譯；（4）臨床觀察逐瘀化痰的許多中藥有脫水作用，還應(yīng)進(jìn)一步研究作用機(jī)理。

西藥與中藥對(duì)腦出血腦水腫的治療都有效，但脫水作用機(jī)理不同。如20%甘露醇從靜脈輸入血管內(nèi)后，對(duì)血管內(nèi)外形成滲透壓差，將腦組織中的水分移向血管內(nèi)，通過(guò)利尿減輕腦水腫降低顱內(nèi)壓。甘露醇對(duì)腦出血后已形成腦水腫有脫水作用，發(fā)揮作用快，效果顯著；腦出血早期尚未形成腦水腫用甘露醇治療易引起繼續(xù)出血，故腦出血后6小時(shí)內(nèi)不能用甘露醇治療。中藥治療腦出血是干預(yù)腦水腫形成的某一個(gè)環(huán)節(jié)，腦出血早期尚未形成腦水腫時(shí)用中藥治療可預(yù)防腦水腫。中藥治療腦水腫起效慢，但作用持久，副作用少。在臨床上應(yīng)根據(jù)具體病人的具體情況選用最佳治療方案。如腦出血病人腦水腫明顯，有發(fā)生腦疝的危險(xiǎn)，應(yīng)立即用甘露醇脫水降顱壓防止腦疝，挽救病人生命；如腦出血早期腦水腫不明顯，選用中藥治療可控制腦水腫的形成；或根據(jù)病人的具體情況亦可兩者合用。

清除腦血腫、保護(hù)腦細(xì)胞

20世紀(jì)70年代，外科介入腦出血的治療。如能盡早外科手術(shù)清除腦內(nèi)血腫可望改善病人的預(yù)后。清除腦血腫的時(shí)間窗是腦出血后腦細(xì)胞損傷時(shí)間沒(méi)超過(guò)細(xì)胞耐受程度，最佳治療時(shí)機(jī)是在超早期(7h)、早期(24h)、和急性期(72h以?xún)?nèi))清除腦血腫，可降低病死率和提高治愈率，改善病人的生存質(zhì)量。

20世紀(jì)80年代，許多人開(kāi)始研究和應(yīng)用活血化瘀中藥治療腦出血。

1.依據(jù)：（1）傳統(tǒng)中醫(yī)理論；（2）實(shí)驗(yàn)研究：活血化瘀藥物具有改善微循環(huán)及降低毛細(xì)血管通透性，增強(qiáng)吞噬細(xì)胞功能，加速纖維蛋白溶解促進(jìn)腦血腫的吸收，改善腦血腫周?chē)X細(xì)胞缺血、缺氧狀態(tài)保護(hù)腦細(xì)胞等；（3）臨床研究：經(jīng)研究表明如水蛭、丹參、三七等等都具有加快腦血腫的吸收、減輕腦水腫、促進(jìn)神經(jīng)功能恢復(fù)，從而提高臨床療效。

2.活血化瘀藥治療腦出血的適應(yīng)證：①高血壓動(dòng)脈硬化性腦出血；②病人的生命體征平穩(wěn)；③無(wú)腦疝；④出血量在20ml以下；若中、大量出血者應(yīng)與手術(shù)配合應(yīng)用；不愿意接受手術(shù)治療者，亦可在嚴(yán)密觀察下試用活血化瘀藥治療。

3.活血化瘀藥治療腦出血的禁忌證：①凝血功能障礙，如血液病、肝硬化、尿毒癥、長(zhǎng)期服用阿司匹林、大量飲酒等引起的腦出血；②合并消化道出血；③瘤卒中及血管畸型；④有出血素質(zhì)等均不能用活血化瘀藥物治療。

4.應(yīng)用活血化瘀藥物治療腦出血的“時(shí)間窗”：關(guān)于應(yīng)用活血化瘀藥治療腦出血首先要看病人是不是應(yīng)用活血化瘀藥治療的適應(yīng)證，是適應(yīng)證者方可用活血化瘀藥治療。什么時(shí)間用藥應(yīng)根據(jù)病人的具體情況，如經(jīng)觀察病人無(wú)繼續(xù)出血、生命體平穩(wěn)，發(fā)病24h后用藥較為穩(wěn)妥。

5.腦出血是否應(yīng)用止血藥治療：經(jīng)CT觀察發(fā)現(xiàn)腦出血后有繼續(xù)出血、血腫擴(kuò)大。國(guó)際一項(xiàng)多中心、隨機(jī)、雙盲研究觀察：用重組活性凝血因子-7對(duì)腦出血早期治療，可顯著的抑制血腫增大，提高治療組的生存率。但必須在發(fā)病3h內(nèi)用藥，否則易并發(fā)血栓，如病人是在治療時(shí)間內(nèi)又有條件（藥價(jià)昂貴）可用該藥。我認(rèn)為止血藥不作為腦出血急性期的常規(guī)用藥，如腦出血病人并發(fā)上消化道出血，凝血功能障礙者則必須用止血藥治療。

運(yùn)用活血化瘀中藥治療腦出血還有許多問(wèn)題需要深入研究，應(yīng)按循證醫(yī)學(xué)要求及中醫(yī)辨證論治與西醫(yī)辨病論治相結(jié)合深入系統(tǒng)研究，逐步探索，篩選有效藥物及用藥的規(guī)律性。

加強(qiáng)護(hù)理、防止再出血

再出血的原因與血壓的急劇波動(dòng)有關(guān)，如情緒激動(dòng)或大便干燥用力排便等。因此，防止再出血，關(guān)鍵在于控制和調(diào)整好病人血壓。經(jīng)脫水治療后血壓仍高(180/120mmhg)者，要降壓治療，但不要過(guò)猛過(guò)低，一般比平時(shí)血壓略高即可；要避免引起血壓升高的各種誘因，注意病人情緒變化；臨床觀察高血壓腦出血病人多有肝陽(yáng)上亢或陰虛陽(yáng)亢，可根椐辨證選用鎮(zhèn)肝熄風(fēng)湯或天麻鉤藤飲；病人煩躁要查明原因及時(shí)給予相應(yīng)處置，如找不到原因可選擇對(duì)呼吸無(wú)抑制作用的鎮(zhèn)靜劑，如安定10mg緩慢靜脈注射；腦出血的病人要保持大便通暢，根據(jù)具體情況可選用化痰通腑、通腑瀉熱、通腑醒腦等方藥，使病人保持大便通暢，防止用力大便增加腹壓引起血壓升高后再出血等。

早期康復(fù)治療

20世紀(jì)80年代以來(lái)，早期康復(fù)治療已被重視。其目的是防止并發(fā)癥、防止廢用綜合征、防止肢體痙攣，為全面康復(fù)打基礎(chǔ)。早期康復(fù)即康復(fù)治療的開(kāi)始時(shí)間盡量早，最好在病情穩(wěn)定，神經(jīng)系統(tǒng)體征不再進(jìn)展時(shí)及時(shí)開(kāi)始，如肢體良姿位的擺放、各關(guān)節(jié)功能障礙肢體訓(xùn)練等，并逐步訓(xùn)練平衡、物理治療、針灸、按摩等等。

上世紀(jì)最后10年，國(guó)際醫(yī)學(xué)界加強(qiáng)了對(duì)大腦的基礎(chǔ)、臨床和康復(fù)的研究，在腦卒中康復(fù)研究取得了一些進(jìn)展，如神經(jīng)元的可塑性、學(xué)習(xí)和記憶神經(jīng)元集團(tuán)功能的可塑性、中樞神經(jīng)對(duì)雙側(cè)支配功能的代償、中樞神經(jīng)及區(qū)域性功能重組等等研究取得的成果，奠定了腦卒中康復(fù)的理論基礎(chǔ)。實(shí)踐證明早期康復(fù)治療充分運(yùn)用中醫(yī)藥及中西醫(yī)結(jié)合康復(fù)療法非常有效。

卒中單元

腦卒中單元是指住院腦卒中病人醫(yī)療管理模式。為腦卒中病人提供良好的醫(yī)療環(huán)境，提供綜合、系統(tǒng)治療（如藥物治療，中醫(yī)及中西醫(yī)結(jié)合治療，肢體康復(fù)，語(yǔ)言訓(xùn)練，心理康復(fù)和健康教育等）。腦卒中單元能提高療效，降低死亡率，縮短住院天數(shù)，提高病人的生存質(zhì)量。中國(guó)的卒中單元的建設(shè)，應(yīng)發(fā)揮中醫(yī)藥及中西醫(yī)結(jié)合的優(yōu)勢(shì)，提高療效。（原載中國(guó)中醫(yī)藥報(bào) 作者：中國(guó)中醫(yī)科學(xué)院西苑醫(yī)院神經(jīng)科 孫怡）