張英棟　山西省晉中市第三人民醫(yī)院

明代醫(yī)家王安道在其《醫(yī)經(jīng)溯洄集》中有一段話“傷寒……發(fā)于天令寒冷之時……故非辛甘溫之劑，不足以散之，此仲景桂枝、麻黃等湯之所以必用也。溫病、熱病……發(fā)于天令暄熱之時……非辛涼或苦寒或酸苦之劑不足以解之。”這段話是說天令“寒冷”和“暄熱”的氣候，對于“辛甘溫之劑”和“辛涼，或苦寒，或酸苦之劑”的選擇起著決定性作用。清代醫(yī)家喻嘉言《醫(yī)門法律》中“凡治病不察五方風(fēng)氣，衣食居處各不相同，一概施治，藥不中竅，醫(yī)之過也”之說認(rèn)為地域、人群行為習(xí)慣等，對選擇治法也起著決定性作用。

筆者認(rèn)為，氣候、地域、生活習(xí)性、疾病、治法的關(guān)系可以簡單描述為：天、地、人的客觀條件決定疾病，按疾病選擇治法。這樣的結(jié)論可以幫助我們從客觀的角度分析時下的天、地、人，為臨床寒溫治法的選擇提供客觀依據(jù)。

下面從歷史氣候和地域特點對傷寒學(xué)派和溫病學(xué)派產(chǎn)生的背景作一探討。

從春秋到西漢時期，我國中原地區(qū)氣候一直溫暖，到了東漢末年，氣候卻急劇變冷，一年中寒冷時期超過半年。我國著名的氣象學(xué)家竺可禎考察后得出當(dāng)時“有幾次冬季嚴(yán)寒，晚春國都洛陽還降霜降雪，凍死不少窮苦人民”的結(jié)論。氣候寒冷的結(jié)果是“陰陽失位，寒暑錯時，是故生疫”（曹植語）。公元161~219年短短58年間，疫病發(fā)生高達(dá)12次，間隔不足5年。張仲景生活在當(dāng)時的中原地區(qū)河南南陽，在這樣的氣候背景下，“余宗族素多，向余二百，建安紀(jì)年以來，猶未十稔，其死亡者，三分有二，傷寒十居其七”，便是寒疫流行導(dǎo)致死者甚眾的真實記錄。當(dāng)時的寒疫不僅在中國流行，外國學(xué)者詳盡考證了這場災(zāi)難由亞洲向歐洲傳播的過程。由于這場瘟疫，當(dāng)時歐洲最強(qiáng)盛的東羅馬帝國承受著日死亡人數(shù)8000以上的災(zāi)難，羅馬城短時間內(nèi)變得荒蕪。

國內(nèi)有學(xué)者認(rèn)為東漢末年建安大疫是寒性流感，這場瘟疫有兩個特點：一為時間長，范圍廣泛，死亡率高；二為以寒為基本特征。面對“傷寒”的大規(guī)模流行，張仲景“勤求古訓(xùn)，博采眾方”，寫成《傷寒雜病論》，可知辛溫治法絕非憑空而來，而是“時勢使然”。

東漢寒疫盛行，催生了傷寒學(xué)說，而明清的溫疫流行，是誕生溫病學(xué)說的溫床。

據(jù)統(tǒng)計，明代1368~1644年間發(fā)生瘟疫53起，平均每5.3年1次；清代1644~1911年間竟發(fā)生109起，平均2.5年1次。明末醫(yī)家吳又可在其《溫疫論·自序》中說:“崇禎辛巳，疫氣流行，山東、浙省、南北兩直，感者尤多，至五六月益甚，或至闔門傳染。”有統(tǒng)計資料表明，這一時期的疫情與明清以前相比，突出的特點有四：一是疫情暴發(fā)更加頻繁，不過由于醫(yī)療衛(wèi)生保健水平的提高，死亡率反而大幅度下降；二是大規(guī)模者增多，其中大部分疫情的波及范圍甚廣；三是以溫性者為多；四是疾病傳染、流行的中心地帶由漢代的中原為中心轉(zhuǎn)移到江浙一帶。這樣的時空背景下，在對傷寒學(xué)說繼承的前提下，溫病學(xué)說應(yīng)運(yùn)而生。

傷寒學(xué)說誕生于東漢末年氣候寒冷時期的中原地帶；溫病學(xué)說誕生于明末清初氣候相對溫和的江浙等東南熱帶地區(qū)。二者在認(rèn)識外感疾病的臨床基礎(chǔ)，治療思路，方劑的創(chuàng)立、運(yùn)用上卻迥然不同。其發(fā)生、發(fā)展都是各自歷史時期特定的天、地、人的客觀選擇。

寒溫學(xué)說爭鳴的焦點在于外感病發(fā)汗的方法。傷寒學(xué)派大家劉渡舟教授認(rèn)為：“在發(fā)汗解表法的認(rèn)識上，存在學(xué)術(shù)上的先入為主，即學(xué)傷寒者，慣用辛溫解表；而學(xué)溫病者，則動手便用辛涼發(fā)汗。這種學(xué)術(shù)上的先入為主導(dǎo)致了發(fā)汗解表法運(yùn)用的片面性和局限性。而在寒溫兩派爭鳴的過程中，又出現(xiàn)了矯枉過正的弊端?！彼?，劉渡舟強(qiáng)調(diào)“一定要從歷史上尋找原因?！睂x擇寒溫治法客觀條件的探討，可以將辛溫、辛涼方法的創(chuàng)立和使用還原到特定的歷史背景中，為當(dāng)今臨床規(guī)范化、客觀化選擇寒溫治法提供思路。