中醫整體護理病歷是護理文件書寫的一項重要內容，也是中醫院開展整體護理、實行辨證施護的真實記錄。隨著現代護理學的不斷發展，對護理病歷書寫質量提出了更高的要求，：中醫護理病歷書寫質量的好壞直接反映了一個醫院的整體護理水平的高低。筆者對我院2000年以來書寫的護理病歷進行抽查、分析，就其存在的問題歸納、總結如下：

一、存在的問題

1．部分護土收集病史不認真，不深入病房詢問病史，有的—護士照抄醫生病歷或憑想象書寫，主觀臆斷，所以內容記錄不夠真實。

2．中醫護理問題不確切，書寫中存在著將醫療診斷作為護理診斷，或將護理措施作為護理問題等。

3。護理措施難落實。如在對一消化道出血患者在護理措施中指出，每二小時測血壓、脈博、呼吸一次，但護理記錄單上卻無記錄；在外科，一般術后病人，需常規測體溫、血壓、脈搏、呼吸四次，有時因工作忙往往只測一、二次正常就不再記錄。

4．護理記錄不全面(pio記錄)，記錄不連貫，有的像記流水帳，沒有詳細記錄病情變化和治療、用藥后的效果。

5．出院指導不具體，內容簡單，千篇一律。沒有交待復查的具體時間，鍛煉的方法，以及飲食的宜忌等。

6．中醫術語欠準確，不能熟練運用中醫術語書寫護理病歷，常常出現用醫學診斷代替護理診斷。

7。護理病歷完成不及時，不少護理病歷存在著回顧性記錄，缺乏指導性和時效性。

二、分析

1．部分護士對開展整體護理認識不夠，認為護理病歷書寫太浪費時間且沒有大的臨床價值，采取應付了事的態度。

2．部分護士護理業務素質較低，特別是中醫院護士大多未系統學習過中醫基礎理論，中醫理論水平不高，在中醫整體護理病歷書寫上尚有一定困難。

3．護理人員編制不足，嚴重制約了整體護理的開展.這也是影響護理病歷書寫質量的原因之一。

4。隨著當前市場經濟的沖擊，醫院也在進一步深化改革，實行經濟責任制，科室要完成醫院的經濟指標，如果增加人員，就給科室增加支出，而整體護理病歷的書寫又不能收費，不能給科室帶來明顯的經濟效益，這也是影響整體護理病歷書寫質量的一個重要因素。

5．人員使用不盡合理。由于基層中醫院護理人員相對較少，在分工上沒有按技術職稱高低、業務能力大小來進行分工搭配，都從事同一層次的護理工作，不能體，現按職上崗，這也影響了整體護理的開展和護理病歷書寫質量的提高。

三.對策

1加強對護士責任心的教育，教育護士多與病人進行交流、溝通，建立相互信任的護患關系，使病人在住院期間心情舒暢，對護士信賴，配合治療護理，順利完成護理病歷。

2．解決護理病歷質量問題的關鍵是提高護理人員的整體素質。一份高質量的護理病歷需要護理人員具備一定的醫學、護理學、健康教育學以及心理學等相關科學的知識才能完成。因此作為護理管理者，必須加強對護理人員業務素質的培養，鼓勵護士參加高護自考，定期舉辦整體護理培訓班，請中醫方面的護理專家和有經驗的高年資護士講課，在實踐中不斷總結、摸索經驗，從而提高整體護理及中醫護理病歷書寫水平。

3。在開展整體護理過程中，護理部及護士長要積極爭取醫院領導的重視，使之在人力、財力和物力上得到支持和保證，特別是要盡量保證護士在崗人員的編制，整體護理的一系列措施才可順利實施。