細(xì)菌感染抗菌治療的療程多長(zhǎng)為宜缺少高級(jí)別的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)。近年來認(rèn)識(shí)到，不適當(dāng)?shù)难娱L(zhǎng)抗菌治療療程、增加抗菌藥物的暴露時(shí)間是造成耐藥率上升的重要危險(xiǎn)因素。隨著快速起效的新型抗菌藥物的出現(xiàn)、抗菌藥物藥代動(dòng)力學(xué)/藥效學(xué)（PK/PD）研究的深入、合理用藥劑量的確定以及避免抗菌藥物耐藥理論和方法的逐步建立，短程抗菌治療作為抗菌藥物合理應(yīng)用的一種新策略應(yīng)運(yùn)而生，目前已在許多感染性疾病中進(jìn)行研究或已經(jīng)被廣泛倡導(dǎo)使用，除上呼吸道、泌尿道和腸道非威脅生命的感染外，還在肺部感染、復(fù)雜性腹腔感染、心內(nèi)膜炎和導(dǎo)管相關(guān)的感染以及傷寒等嚴(yán)重感染治療中進(jìn)行了短程抗菌治療的研究，其中對(duì)肺部感染的研究最引人注目。

循證醫(yī)學(xué)證據(jù)

慢性支氣管炎或慢性阻塞性肺疾病急性加重（AECOPD）：1974年~2003年至少有26項(xiàng)臨床試驗(yàn)共9322例患者接受對(duì)照研究，采用的藥物主要有β-內(nèi)酰胺類、大環(huán)內(nèi)酯類、喹諾酮類。研究方案基本分兩類，一是同種類藥物短程與標(biāo)準(zhǔn)療程的對(duì)照；二是短程治療不同種類藥物間的對(duì)照。結(jié)果表明，3~5天短程治療與8~14天標(biāo)準(zhǔn)治療相比較，其療效大多相似。多數(shù)研究結(jié)果表明，短程治療是可行的。

社區(qū)獲得性肺炎（CAP）：有研究者比較了530例CAP患者使用左氧氟沙星750毫克，每天1次，共用5天與500毫克，每天1次，共用10天的療效與安全性，結(jié)果顯示兩組臨床有效率分別為92%和91%，細(xì)菌清除率分別為93%和92%；對(duì)較嚴(yán)重的CAP患者其臨床有效率也分別達(dá)到91%和85%；第三天時(shí)退熱患者的比例短程組高于標(biāo)準(zhǔn)療程組；不良反應(yīng)（總發(fā)生率、類型和分布）兩組比較無明顯差異。

呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎（VAP）：VAP向來被認(rèn)為治療難度大，抗菌療程一般大于兩周。但最近歐洲一項(xiàng)多中心、隨機(jī)對(duì)照研究結(jié)果顯示，除銅綠假單胞菌等非發(fā)酵菌感染外，抗菌治療8天和15天兩種療程組的病死率為19%和17%，復(fù)發(fā)率為29%和26%，無明顯差異。而短程治療組無抗菌藥物天數(shù)顯著多于長(zhǎng)程治療組，在復(fù)發(fā)病例中多耐藥革蘭氏陰性桿菌的頻率顯著減少。美國(guó)胸科學(xué)會(huì)（ATS）新修訂的醫(yī)院獲得性肺炎處理指南中明確指出，只要證明病原體不是銅綠假單胞菌，而且對(duì)初始治療有良好的反應(yīng)，那么初始經(jīng)驗(yàn)治療應(yīng)努力將療程從傳統(tǒng)的14~21天縮短為7天。

治療指征探討

短程治療適用指征目前尚未明確界定，但有研究者所概括的短程治療成功的必要因素實(shí)際上就代表了選擇短程抗菌治療時(shí)需要考慮的指征。

宿主：免疫機(jī)制健全，白細(xì)胞數(shù)在正常范圍內(nèi)，血清白蛋白水平正常，機(jī)體水合狀況良好，患者依從性好；病原體：胞外菌處于迅速繁殖期，對(duì)所選抗菌藥物敏感，自發(fā)突變率低；感染部位：藥物易于進(jìn)入，無異物存在，非威脅生命的感染，單一病原體所致感染，非封閉腔隙，無不利于藥物作用的組織環(huán)境因素，早期感染；藥物：殺菌劑，迅速起效，不會(huì)誘導(dǎo)突變，易穿透至組織，能作用于非分裂相細(xì)菌，不受病灶不利狀況（如pH值）的影響。

進(jìn)一步研究的問題

首先是初始經(jīng)驗(yàn)性治療必須適當(dāng)和足夠：應(yīng)根據(jù)不同類型感染和可能的病原體以及對(duì)臨床病情嚴(yán)重程度的評(píng)估，參考指南和當(dāng)?shù)乜股厮幟舯O(jiān)測(cè)資料，給予患者以適當(dāng)和足夠的抗菌治療，才能使大多數(shù)患者及早獲取預(yù)期療效，才有可能實(shí)現(xiàn)短程治療。

能否最終實(shí)現(xiàn)短程治療需要視治療反應(yīng)而定：除前述指征外，最終能否實(shí)現(xiàn)短程治療取決于治療反應(yīng)。所以密切觀察和評(píng)價(jià)治療反應(yīng)是十分重要的。目前雖然尚無實(shí)施短程治療的臨床病情評(píng)價(jià)系統(tǒng)和方法，但至少要求達(dá)到促使患者就醫(yī)的主要癥狀和體征顯著改善，炎癥反應(yīng)的主要實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)已經(jīng)恢復(fù)。

藥物劑量的選擇：目前雖然沒有規(guī)定短程治療的藥物劑量，但是部分臨床試驗(yàn)采用了高劑量，如左氧氟沙星750毫克/天，1次給藥；兒童阿莫西林每天90毫克/千克，分兩次給藥，似乎可獲得更好的治療效果。但高劑量既要符合藥物PK/PD的要求，又要避免不良反應(yīng)的增加，何種劑量更為合適仍待進(jìn)一步探討。

短程治療的“極限”：除高劑量阿奇霉素單劑治療作為一種特例外，目前傾向性意見是治療AECOPD不短于3天，CAP不短于5天，VAP不短于7天。美國(guó)最新的CAP指南中主張療程不短于5天，或熱退后2~3天；歐洲的指南中認(rèn)為短程治療的安全性尚不能肯定；日本的指南要求盡量縮短療程。因此，“極限”的限定是必要的，而實(shí)際療程需視臨床情況而定。

進(jìn)一步開展短程療法藥物經(jīng)濟(jì)學(xué)和防控細(xì)菌耐藥的研究：節(jié)省醫(yī)療費(fèi)用和減少耐藥是短程治療的兩項(xiàng)最主要的“理論”優(yōu)勢(shì)，但實(shí)際效果目前研究尚少，特別是能否有效減少和防止細(xì)菌耐藥，其研究難度很大，需要在研究設(shè)計(jì)上更具科學(xué)性和可操作性。今后應(yīng)加強(qiáng)臨床和基礎(chǔ)研究，進(jìn)一步從機(jī)制和防止耐藥菌傳播等方面作出更加令人信服的回答。