范鐵兵 高俊峰 中國中醫科學院

《金匱要略》云：“夫治未病者，見肝之病，知肝傳脾，當先實脾，四季脾旺不受邪，即勿補之；中工不曉其傳，見肝之病，不解實脾，惟治肝也。”對于本條之“見肝之病，知肝傳脾，當先實脾”，多數醫家以五行相乘相克理論來解釋。筆者認為此種說法尚不全面，不能揭示其內在本質，難以正確指導臨床，故略陳己見，懇請同道斧正。

從醫學源流角度來理解

其理論來源于兩個觀點，一是《素問·四氣調神大論》“圣人不治已病治未病”，即未病先防的觀點。二是《素問·玉機真臟論》說：“肝受氣于心，傳之于脾。”《難經·七十七難》說：“所謂治未病者，見肝之病，則知肝當傳之于脾，故先實脾氣，無令得受肝之邪”，即已病防傳的觀點。

從整體觀念角度來理解

人體是一個有機的整體，是以五臟為中心，配以六腑，通過經絡系統“內屬于臟腑，外絡于肢節”的作用實現的。在生理情況下，五臟相互資生、相互制約，以維持人體的正常生命活動；在病理情況下，五臟病邪相互影響、互相傳變。因此，當一臟發病后，治療必須照顧整體，即在治療本臟病變的同時應積極調治其他臟腑，以防止疾病的傳變。

從臟腑學說角度來理解

生理上肝主藏血、主疏泄，寄相火，主升主動；脾居中州，主運化水谷，有生血統血之能。肝對脾運化功能的正常與否起著極為重要的作用，同時與脾的升清有密切關系。正如張錫純所云：“蓋肝之系下連氣海，兼有相火寄生其中……為其寄生相火也，可借火生土，脾胃之飲食更賴之熟腐。肝脾者相助為理之臟也。”肝為剛臟，體陰而用陽，肝得脾所輸布的水谷精微滋養，才能使疏泄功能正常運行，而不致疏泄太過。如葉天士指出：“木能疏土而脾滯以行。”另外，脾運健旺，生血有源，統攝有權，則肝有所藏。病理上肝失疏泄就會影響脾的運化功能，從而出現“肝脾不和”的病理表現，可見精神抑郁、胸脅脹滿、腹脹腹痛、泄瀉便溏等癥；若脾虛氣血生化無源或脾不統血，失血過多，可導致肝血不足。因此肝脾在生理病理上是相互聯系、密不可分的。

從五行學說角度來理解

《素問·玉機真臟論》說：“五臟相通，移皆有次。”這就是說五臟之間疾病的傳變是有一定規律的，即“五臟有病則各傳其所勝”。在五行學說中存在相生、相克、相乘、相侮關系。《素問·五運行大論》說：“氣有余，則制己所勝而侮所不勝；其不及，則己所不勝，侮而乘之，己所勝，輕而侮之。”正常情況下臟腑間存在相生相克的關系，以維持機體的“陰平陽秘”。如肝主升而歸屬于木，脾主運化而歸屬于土，存在木克土的關系。正常的“木克土”是維持機體平衡的重要環節，但木太過或土不及，這種平衡就會遭到破壞。木過于強盛，則克土太過，造成土的不足，即“木乘土”；木本不過于強盛，其克制土的力量也處于正常范圍，但由于土自身不足，形成了木克土的力量相對增強，使土更加不足，即“土虛木乘”。

從臨床實際角度來理解

臨床上所見病位在肝的患者，在疾病早期，往往表現為腹脹、腹痛、納呆、便溏、乏力、精神倦怠等脾虛癥狀，而后才出現脅下脹痛或刺痛、口苦、黃疸等肝病自身的癥狀。現代醫學認為，慢性肝病患者若不能康復，可演變為肝硬化甚至肝癌，繼則出現脾腫大、脾功能亢進、貧血等改變，甚則門脈高壓破裂導致消化道大出血。無論是中醫學的認識還是現代醫學的認識，都用事實充分證實了“見肝之病，知肝傳脾”的正確性。

關于“實脾”

許多醫家認為“實脾”就是補脾，肝病實脾即補益脾胃，使“脾土不受邪”。實際上“實脾”是調補脾臟之意，并不是單純的“補”，而是“調”與“補”的有機結合。“補”是指在脾虛的情況下，采用“甘味”之藥健脾補中，加強脾胃生化氣血功能，既防病邪入侵，又可資生肝血，使肝有所藏；“調”是指用調和之法，以防脾土壅滯，從而維持脾正常的運化功能，同時改善肝的病理狀態。臨床上常補之以人參、白術、黃芪、炙甘草、蜂蜜、飴糖等；調之以陳皮、佛手、木香、青皮、焦三仙等。臨床上對于肝病的治療應辨別虛實，然雖當異治，固脾則一。這種“實脾法”有利于防止疾病的傳變、蔓延，以保護未病之臟腑。