臨床治療，需要藥師與醫(yī)生組成治療團(tuán)隊(duì)。但是，只有找到臨床藥學(xué)與臨床醫(yī)學(xué)的結(jié)合點(diǎn)，才能取得治療、用藥的最佳效果。北京友誼醫(yī)院主任藥師王汝龍結(jié)合多年臨床實(shí)踐對(duì)此認(rèn)為，從類(lèi)別和品種的選擇、給藥方案的選擇、聯(lián)合方案的選擇三個(gè)方面入手，提高臨床合理用藥水平。

類(lèi)別和品種的選擇

臨床藥師在臨床用藥時(shí)應(yīng)該首先考慮藥品的類(lèi)別和品種，這是合理用藥的前提。以降壓藥為例，在類(lèi)別的選擇上，王主任說(shuō)，藥師可以考慮：起始用藥和維持用藥，如利尿藥、β受體阻滯劑、血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑（ACEI）、血管緊張素受體拮抗劑（ARB）、鈣拮抗劑等。不同類(lèi)別的降壓藥在某些方面可能具有相對(duì)優(yōu)勢(shì)，如預(yù)防卒中，ARB優(yōu)于β受體阻滯劑，鈣拮抗劑優(yōu)于利尿劑；預(yù)防心衰，利尿劑優(yōu)于其他類(lèi)；延緩糖尿病和非糖尿病腎病的腎功能不全，ACEI或ARB優(yōu)于其他類(lèi)；改善左心室肥厚，ARB優(yōu)于β受體阻滯劑；延緩頸動(dòng)脈粥樣硬化，鈣拮抗劑優(yōu)于利尿劑或β受體阻滯劑。

對(duì)于藥物品種的選擇，王汝龍?zhí)嵝雅R床藥師注意：先要弄清藥品的治療效果和特點(diǎn)。同一類(lèi)藥物有相同之處，又有不同點(diǎn)。要針對(duì)不同病人的不同情況選擇不同的藥物，進(jìn)行個(gè)體化用藥。如噻嗪類(lèi)利尿劑及其類(lèi)似藥物，小劑量用于輕、中度高血壓，尤其是老年或并發(fā)心力衰竭患者。其作用機(jī)理是減少血容量和擴(kuò)張血管。缺點(diǎn)是需補(bǔ)鉀和使血糖和膽固醇升高。按照病情選擇藥品是體現(xiàn)個(gè)體用藥的關(guān)鍵，王主任提出了一個(gè)按病情選用降壓藥的方案：

給藥方案選擇

醫(yī)生給患者用藥，臨床藥師要清楚用藥目的及其特點(diǎn)。王汝龍以降壓藥為例分析，給藥方案的要求是一天一次給藥，能在24小時(shí)持續(xù)穩(wěn)定降壓，特別是保證晨峰時(shí)間內(nèi)的穩(wěn)定降壓，這才能保護(hù)靶器官。

因此，應(yīng)選用長(zhǎng)效或能維持24小時(shí)藥效的緩、控釋制劑，使其谷/峰比大于50％或更高的藥物及制劑。人體的血壓在24小時(shí)呈現(xiàn)節(jié)律性變化。清晨血壓迅速升至峰值，保證晨峰有效而平穩(wěn)地降壓，是降壓藥時(shí)辰藥理的重點(diǎn)。所以，如果延遲服藥，也可減少清晨心腦事件的發(fā)生，特別是晚上睡前服藥更好。

聯(lián)合方案的選擇

我國(guó)高血壓治療指南指出，為了最大限度取得治療高血壓的效果，就要求更大程度降低血壓。要做到這一點(diǎn)，單藥治療常常力不能及，單藥增大劑量易出現(xiàn)不良反應(yīng)。因此，合并用藥就顯示出需求和價(jià)值。

王汝龍強(qiáng)調(diào)，合理聯(lián)用要注意藥動(dòng)學(xué)的同步性，避免不良反應(yīng)。如噻嗪類(lèi)利尿藥與ACEI、ARB等聯(lián)合具有協(xié)同作用，利尿劑激活RAAS系統(tǒng)，而ACEI/ARB則抑制RAAS系統(tǒng)；ACEI的輕度保鉀作用，減少了噻嗪類(lèi)利尿藥的排鉀不良反應(yīng)，聯(lián)合應(yīng)用既加強(qiáng)了降壓作用，又減少了不良反應(yīng)。

從類(lèi)別和品種的選擇到給藥和聯(lián)合用藥的選擇，老一輩藥學(xué)工作者向臨床藥師提供了臨床用藥的考慮方法，值得大家借鑒。

（轉(zhuǎn)載自《健康報(bào)》）