陸付耳

隨著社會經濟的發展和生活方式的變化，全球2型糖尿病的患病率快速攀升，尤其是屬發展中國家的印度和中國，患病人數分別居世界第一、第二位。與此同時，2型糖尿病的治療費用大幅上升，在不同國家約占整個醫療衛生費用開支的4％~10％，糖尿病已經成為全世界極為重要的公共衛生問題。

中醫對消渴病(相當于糖尿病)的認識歷史悠久。早在2000多年前的《內經》中即有“……有病口干者……病名為何……此肥美之所發也，此人必數食甘美而多肥也，肥者令人內熱，甘者令人中滿，其氣上溢轉為消渴”等記載。面對糖尿病防治這一世界醫學難題，中醫的經驗和理論引起了眾多國家政府機構和醫療從業者的濃厚興趣和高度關注。隨著醫療實踐的不斷深入，中醫對消渴病的認識也發生了變化。

困惑：益氣養陰理論圓通療效不彰

長期以來，中醫學認為消渴為病，病機以陰虛為本，燥熱為標，燥熱不僅傷津，更能耗氣。因而多數消渴病患者辨證為氣陰兩虛，治療始終以益氣養陰為根本大法。根據中醫學對糖尿病的傳統認識，糖尿病發病之初可能表現為煩渴多飲、形體消瘦、舌紅少津，似乎有陰虛熱盛證表現；隨著中西藥物治療后，患者以神疲乏力、少氣懶言、口干欲飲等為主要表現，臨床辨證多責之為氣陰兩虛證，這被認為是糖尿病的主要中醫證型；繼而隨著病情的進展，患者可出現形寒肢冷、陽萎早泄、疲乏無力、自汗盜汗、耳鳴眩暈等癥狀，臨床辨證為陰陽兩虛證。2型糖尿病患者表現為陰虛熱盛證非常少見，出現陰陽兩虛證則多數在病情的較晚階段，因而絕大多數2型糖尿病患者表現為氣陰兩虛證，于是益氣養陰被立為消渴病的根本治法。

根據筆者臨床觀察，這種病機和治法理論，似乎說得很圓通，無懈可擊，但在臨床實踐中單純采用益氣養陰的方法療效卻不滿意。最突出的問題是降血糖效果不好，以致一部分有偏見的西醫認為中藥根本就不能降糖，中藥治療糖尿病也就基本無效。雖然還有部分西醫認為用中藥可以改善糖尿病患者的某些癥狀，但是他們認為更為客觀的評價指標是血糖和糖化血紅蛋白水平，而不是主觀癥狀，并且認為應用降糖西藥在降低血糖的同時也能減輕口干多飲等癥狀。因此，即使在比較溫和的西醫大夫眼里，中醫藥治療糖尿病也只是扮演一個輔助角色。

思考：清熱解毒近可顯效遠則致偏

查閱古代文獻，令筆者印象深刻的是唐代名醫孫思邈創立黃連丸、豬肚丸治療消渴，尤其是黃連這味苦寒藥，為歷代治療消渴病的醫家所推崇。綜觀后世今人治療糖尿病所用的中藥方中亦多用黃連。現代藥理學研究也證實黃連類制劑可以有效降低高血糖，改善糖尿病的癥狀，并進一步闡明其主要有效成分為小檗堿。

根據糖尿病發病的現代認識，慢性炎癥引起的損害和氧化應激產生的損害確實存在于糖尿病發生、發展的全部過程中，而應用清熱解毒類的中藥確能減輕炎性損害和氧化應激損害，從而保護胰島細胞的胰島素分泌功能和改善外周組織的胰島素抵抗。因而，在糖尿病的治療中，清熱解毒法的應用可具一箭雙雕之功。筆者為此曾提出“糖尿病從毒論治”的觀點，倡導在辨證治療的同時，尤應注意“毒”對糖尿病發病及發展的影響，解毒治療可能是糖尿病貫徹始終的一種重要治法。

此外，審癥求因，從糖尿病的證候分析，我們依然可以發現“毒”的影子，“毒”在糖尿病的病理機制中確實存在并發揮著重要作用。糖尿病患者常出現口臭便秘、皮膚瘙癢；日久尤見病情纏綿、變癥百出的證候如易生癰俎，創口難愈，此時不難看出“毒”的外在表現。一般認為，糖尿病病理機制中的“毒”，多為內生之“毒”，屬于“慢毒”，性質為“熱毒”，在漸變中損害機體組織和器官。除了上述黃連類制劑外，其他清熱解毒類中藥如黃芩、黃柏、桑葉、馬齒莧、魚腥草等亦顯示出對糖尿病“慢毒”的解毒作用。

清熱解毒藥為苦寒類藥物，如果長期服用苦寒類藥物，不僅有傷脾胃，而且陰寒過偏有損陽氣，但是糖尿病又是終身性疾病，解毒治療又需要貫徹始終。因此在我們認識到“糖尿病從毒論治”的道理后，又遇到了新的問題，新的治療矛盾又擺在我們面前。

啟示：解毒扶陽標本兼顧治病防變

正當我們為苦寒解毒藥治療糖尿病有效而長期應用又可能會導致某些不良反應而苦惱時，患者的食療經驗使筆者頗受啟發。有患者告訴筆者，吃鹵雞蛋有降糖穩糖作用。據此線索查閱資料，獲悉鹵雞蛋時所用的肉桂治療糖尿病在國外已經有報道。由此想起醫圣張仲景所創立的腎氣丸治療消渴，溫陽藥附子、肉桂治療糖尿病古已有之。早已熟知的經典，卻要在實踐中歷盡波折后重新發現。

受此啟發，除了要進一步重視醫圣所創立的腎氣丸在治療消渴病中的應用，筆者又想到了另外一個名方即交泰丸。交泰丸由黃連、肉桂組成，一陰一陽，水火既濟，交通心腎。筆者應用交泰丸加味化裁治療2型糖尿病取得非常滿意的療效，患者的血糖情況和自覺癥狀均得到顯著改善；不僅增強了改善糖代謝之療效，而且寒熱互制可免藥性過激之偏。

由此感悟，交泰丸交通心腎之法，名雖交通心腎，實則平衡陰陽，更可理解為解毒扶陽。雖然臨床強調辨證論治，但是長期以來糖尿病的治療實踐中往往滋陰有余，溫陽不足。古人云“善診者，察色按脈，先別陰陽”，“陰平陽秘，精神乃治”，這些兩千多年前的經典認識，至今仍應是我們臨床工作中的治法總則。筆者仔細查閱古今文獻，仔細思辨糖尿病的臨床證候，認識到2型糖尿病的治療要兼顧扶陽，在疾病的早期階段就要關注扶陽，更不能損陽。

回顧自己治療糖尿病的實踐歷程，治法觀念經歷了從寒到熱的轉變，從強調養陰到兼顧扶陽，以求陰陽平衡。論起陰陽平衡，治法的合理性不言而喻。但是，為什么在臨床實踐中會常常疏忽扶陽之法呢？治法的確立來自病機的推定，而后者又來自臨床能夠準確識證。辨別陰證還是陽證，雖然屬于八綱辨證之基本中醫診斷技術，應是中醫師必須掌握的基本功，但臨床所見證情復雜多變，要正確地辨別陰陽證候，亦非易事。筆者深深地體會到，陰不足易見，陽不足難判；尤其是在“陽常有余、陰常不足”的觀念影響下，認識陽虛的證候、推定陽虛的病機并非易事，給糖尿病患者處予溫陽的方藥由于其大辛大熱之偏性更是顧慮重重。

識證難，難在難明陰陽至理。筆者認為，正確掌握陰陽辨證的診斷技術并非一日之功，應當在臨床實踐中仔細斟酌反復思考，方能逐漸領悟陰陽之義理。需要申明的是，筆者強調中醫臨床治療糖尿病應兼顧解毒扶陽，并非否定益氣養陰法的重要性。事實上筆者一直堅持認為糖尿病的治療應以益氣養陰為基礎，兼顧解毒與扶陽，相互協調，達到陰陽平衡。中醫治療糖尿病雖然有其優勢和特點，但也依然面臨許多問題，尤其在控制血糖、改善癥狀和糾正并發癥的危險因素方面迫切需要提高療效。

（本文作者為華中科技大學同濟醫學院中西醫結合研究所副所長、同濟醫院中西醫結合科主任）